Örnek Belge No : 1

Örnek Belge Adı: Şikayetçi İfade Tutanağı.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

İFADE TUTANAĞI

             T.C. Kimlik No …………… : …………………………

             Adı ve Soyadı ………........... : …………………………

             Ana ve Baba Adı .................. : …………..,  …………..

             Doğum Yeri ve Tarihi ……..: …………..,  …/…/…….

            Tabiiyeti …………………… : ……………

            Medeni Hali ……………….. : (Evli/Bekar; (…) Çocuklu/Çocuksuz)

            Görevi/İşi/Mesleği ……….... : …………………………

            Görev/İş Yeri ve Adresi, Telefonu : ……………………………………………………

                                                                …………………………………………………………..

            İkametgah Adresi ve Telefonu: ………………………………………………………..

                                                                …………………………………………………………

            Yukarıda açık kimlik ve diğer bilgileri yer alan ………………; …/…/…… tarihine rastlayan ……… günü saat .....’da/de, …........................ Müdürlüğündeki / Lisesindeki / Kurumundaki Müfettişliğimiz çalışma odasına “şikayetçi” konumunda davet edilerek;  …................. Valiliğine /.....................Bakanlığına hitaben yazılan .../…/…… tarihli, ………isimli ve imzalı şikayet dilekçesi ve ekleri kendisine gösterilerek sorulduğunda; cevap olarak, “.../.../...... tarihli şikayet dilekçesi, isim ve imza bana aittir. Dilekçem ve eklerinde belirttiğim iddialarla ilgili olarak,……………………….. …………………………..…………..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................” dedi.

            Yazılanlar okundu, kendisinin okumasına fırsat verildi. Yazılanların söylediklerinin aynısı olduğunu, başka diyeceğinin bulunmadığını, ifadesinin özgür iradesine dayalı olduğunu beyan etmesi üzerine bu ifade tutanağı birlikte imzalandı. …/…/…….; saat: ..... .

                            İmza                                    İmza                                          İmza

                    Adı-SOYADI                      Adı-SOYADI                          Adı-SOYADI

                      Başmüfettiş                           Müfettiş                       İfade Sahibi-Şikayetçi